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牟向东教授:肺部感染诊治十问十答

  肺炎是一种常见病、多发病,严重危害人民健康。近年来,肺炎的临床发病趋势有了诸如

  丁香园呼吸频道特邀北京大学第一医院呼吸和危重症医学科@牟向东教授就「肺部感染的「诊」与「治」」和大家畅谈分享。特此整理精彩问答,供大家回顾学习:

  @phoebella:小儿咳嗽变异性哮喘,用了孟鲁斯特、酮替芬、异丙嗪、氨溴索,效果不太理想,家长觉得用气雾剂 200 多元太贵,咋办? 5 岁小孩如果口服丙卡特罗片,剂量该如何掌握?

  禁忌单独应用 β2 受体激动剂(如丙卡特罗)治疗哮喘患者(因为可引起细胞膜上β2 - 受体的下调,造成「快速减敏」和「耐药」现象,最终导致哮喘病死率升高),需同时应用糖皮质激素。现在无论哪种方案,吸入性糖皮质激素(ICS)都是基本治疗药物。单纯 ICS 的气雾剂只有几十块钱,而 ICS + LABA 是 200 多块。

  单纯的咳嗽变异性哮喘属于轻症哮喘,选择单纯的 ICS 即可。如果病情控制不佳可升级为 ICS+LABA,或加用孟鲁司特、或阿斯美。(不同年龄儿童的是否可用及用法用量参照药物说明书)

  @nanchunhua:肺炎患者,支原体抗体多少数值确定支原体感染?这个抗体阳性可以持续多长时间?

  人体感染肺炎支原体后, 能产生特异性 IgM 和 IgG 类抗体。IgM 类抗体出现早,一般在感染后 1 周出现,3 - 4 周达高峰,以后逐渐降低(不同的检测方法,敏感性和特异性不同,ELISA 敏感性好,免疫荧光法特异性好)。如 IgM 抗体阳性,提示现证感染;如 IgM 抗体阴性,不能否诊断, 需检测 IgG 抗体。IgG 较 IgM 出现晚,需动态观察,如显著升高(1:4)提示近期感染。IgG 与 IgM 同时测定,可提高诊断率。

  @phoebella:农村的中老年妇女喜爱养鸡养兔子鸽子之类的,患上肺炎,用加替沙星还是多西环素,还是考虑其他联合用药。症状都不太典型,只有轻微咳嗽,胸闷乏力。

  首先明确或大致根据临床判断肺炎是什么引起:如果是流感肺炎、过敏性肺炎、真菌性肺炎,无论是加替沙星还是多西环素都是无效的; 如果是细菌性肺炎,多西环素可选,仅用于轻症患者,注意肝功能和胃肠道反应。另外,加替沙星在临床已基本不再使用,可选用左旋氧氟沙星或莫西沙星。

  @王垚:重症肺炎单元内患者对于使用泰能 + 利奈唑胺 + 大扶康联合应用下效果的认可度?

  泰能 + 利奈唑胺 + 大扶康三药联合治疗,貌似很强大,但是还有很多病原体如:非典型致病菌(军团菌、支原体、衣原体)、分枝杆菌(结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌)、各种病毒(流感病毒、SARS、MERS、CMV 等)、各种真菌(肺孢子菌、毛霉菌、曲霉菌)、某些耐药菌(CRAB、CRE、NDM-1 等)等许多病原体均不能覆盖。另外,最重要的一点,它对非感染性的肺部病变是无效的,一定要具体问题具体分析,没有包治百病的良方。

  @瘦削的树:老年护理院老年病人长年咳嗽反复发作,无发热者的肺部感染,每次口服抗生素疗程多长呢?

  老年患者的肺炎常常不典型,不发热不一定不严重,需要临床严格评估;常年反复咳嗽注意有无 COPD、CVA、GERD、球麻痹、支气管异物、肿瘤、结核等。如果明确为肺炎,好需要区别严重程度:疗程推荐轻症一周,中度两周,重度三周。中重度起始治疗宜静脉给药,症状明显好转后口服序贯。还需根据临床具体情况调整用药。

  @wyy630209:我是一名二级综合医院的内科医生,我们在临床工作中发现对于社区获得性肺炎原来按指南使用阿奇霉素,伹因为消化道反应,患者多不耐受。用左氧氟沙星效果不是太好。后来我们就用了头孢美唑 1.0g 一曰二次静点,效果很好。但不知这样选择是否过高?

  头孢美唑属于头孢菌素中的头霉素类,抗菌谱与第二代头孢菌素相当(球杆平衡),但是其对厌氧菌和产 ESBL 的肠杆菌也有较好的疗效,所以是一种特殊的头孢菌素。头孢美唑可以应用于 CAP,但是 CAP 常见的致病菌是阳性球菌和非典型致病菌,所以在某些情况下需要加用大环内酯类抗生素,或者选用莫西沙星。

  @王蓉:请问在基层医院,尤其病原学检验可靠性较低的医院,怎么通过更为准确的方法判断是什么病原菌感染?您能传授一下您宝贵的经验吗?

  首先区分是 CAP 还是 HAP:CAP 常见的致病菌是阳性球菌、非典型致病菌及病毒,HAP 常见的是阴性杆菌和多药耐药菌;另外要区分是典型肺炎还是非典型肺炎:典型肺炎致病菌常是一般的阳性球菌或阴性杆菌,非典型肺炎致病菌常是非典型致病菌或病毒;再次要区分是大叶性肺炎、小叶性肺炎,还是弥漫性肺炎。

  大叶性肺炎常见的致病菌是阳性球菌、甚至军团菌,小叶性肺炎常为阴性杆菌或支原体,弥漫性肺炎常见的致病菌是病毒或肺孢子菌。上述仅仅是一般规律,肺炎的临床表现受宿主和致病菌多方面的影响,临床表现复杂多变,需要具体情况具体分析,需要病原学和病理学依据。

  @jennifer_jjy:请问对于重症社区获得性肺炎使用激素治疗的时机、指征和剂量?非常感谢!

  对于一般 CAP 患者,即使重症,也不推荐使用糖皮质激素进行治疗。但糖皮质激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的病死率,推荐琥珀酸氢化可的松 200 mg/天或甲强龙 40 - 80 mg/天,感染性休克纠正后应及时停药。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症 CAP 患者的益处并不确定。另外,对于 PCP 或 ARDS 患者可酌情应用糖皮质激素。

  @maola_527:请问牟教授,对于表现类似肺炎的结核感染,有没有什么好办法,提高首诊的准确率,避免延误确诊?

  一般来说:肺结核的病程要比普通肺炎长,普通肺炎为数天到数周,而肺结核常常为数月,甚至更长;另外肺结核血沉往往比普通肺炎更快;还有就是肺结核的影像学特点是「多叶、多段、多形态」,而普通肺炎表现为「叶段实变」,最后影像学上的「树芽征」,常常提示结核的可能性更大。

  @nanchunhua  :阿奇霉素在治疗支原体肺炎的疗程?它是长效药物用五到七天?

  阿奇霉素治疗支原体肺炎,①可采用静脉加口服序贯疗法:静脉 500 mg/d 至少两天,序贯口服 250 mg/d,疗程共 7 - 10 d;②单纯口服治疗:250 mg/d,首剂加倍,疗程 5d(必要时 2 天后重复一次疗程),或 500 mg/d,疗程 3 d(必要时 4 天后重复一次疗程)。

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